Demande de rendez-vous pastoral

Vous

Civilité

M.

Mme.

Prénom

Nom

Date de naissance

est mineur ?

Je suis mineur(e) (Une autorisation écrite du responsable légal vous sera demandée)

est anglophone ?

Je suis une personne anglophone

Vos coordonnées

Numéro de téléphone

Email

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Votre demande de rendez-vous

Vos disponibilités

Semaine

Week-End

Journée

Soirée

Votre rendez-vous aura lieu de préférence

En présentiel

En visio-conférence

Avez-vous déjà eu un entretien pastoral depuis votre arrivée à l’église MLK ?

Oui

Non

Date de votre dernier rendez-vous :

Mois

Année

Pasteur du dernier rendez-vous

Objet de la demande de rendez-vous

Vous et l’Eglise

Depuis quand fréquentez-vous l’église MLK ?

Mois

Année

Nous suivez-vous uniquement en ligne ou fréquentez-vous l’église MLK sur place ?

En ligne

En présentiel

Avez-vous une église de rattachement autre que l’église MLK ?

Oui

Non

Consentement éclairé

Engagement a honorer le rendez-vous

En prenant ce rendez-vous, je m’engage à l’honorer

consentement éclairé

En cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance et accepte les conditions d’utilisation de mes données personnelles selon la charte de protection et d’utilisation des données personnelles à l’église MLK et accepte mon inscription à la newsletter de l’église MLK. Je pourrais me désabonner à tout moment.

Captcha